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Des médecins de Saint John dirigent une équipe qui effectue du travail innovateur sur l’utilisation de l’échographie pour traiter les patients critiques

Dr. David Lewis. Image: submitted.

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Un groupe de médecins de Saint John dirige un groupe international de cliniciens et chercheurs dans le cadre du réseau Sonography in Hypotension and Cardiac-Arrest in the Emergency Department (SHoC-ED) Network [Réseau sur l’échographie pour l’hypotension et l’arrêt cardiaque en salle d’urgence]. La Fondation de la recherche en santé du Nouveau-Brunswick a nommé le groupe Équipe de recherche du mois d’avril 2019.

« Même si nous ne sommes pas un grand centre universitaire, je crois qu’il y a suffisamment de soutien lorsqu’on le cherche et qu’on engage les gens. Nous avons démontré que nous sommes en mesure de mener des essais multicentres contrôlés randomisés internationaux de haut niveau avec très peu de financement », affirme le Dr Paul Atkinson, qui dirige un groupe basé au Nouveau-Brunswick en tête d’un réseau de près de 40 médecins dans le monde.

« Nous avons la collaboration. Nous avons des gens désireux de donner de leur temps pour faire partie de l’équipe et du réseau. »

Le Dr Atkinson est urgentologue, directeur de la recherche en médecine d’urgence à l’Hôpital régional de Saint John et professeur de médecine d’urgence à l’Université Dalhousie. Il recevra aussi le prix du chercheur de l’année Ian Stiell de l’Association canadienne des médecins d’urgence (ACMU) au courant du mois.

Le groupe de chercheurs SHoC-ED a vu le jour en 2011 pour fournir de la recherche de calibre international et des données probantes sur l’utilisation de l’ultrason au point de service (PoCUS), ou l’échographie, chez les patients critiques admis à l’urgence.

Le Dr Atkinson a eu l’idée et piloté le projet avec une petite équipe à Saint John. James Milne, alors étudiant en médecine à l’Université Dalhousie à Saint John avant de devenir un des principaux membres fondateurs, a suggéré de « faire quelque chose de gros ».

Le groupe s’est élargi pour inclure des médecins du groupe d’intérêt sur l’échographie de l’International Federation for Emergency Medicine (IFEM), duquel le Dr Atkinson est le vice-président depuis plusieurs années, ainsi que des médecins à Cape Town en Afrique du Sud. Une fois que l’étude a permis de développer des lignes directrices internationales, d’autres médecins du Canada et des États-Unis s’y sont intéressés et se sont joints au réseau.

À ce jour, le réseau a exécuté huit études, y compris un essai multicentre contrôlé randomisé international. L’équipe a aussi reçu des prix internationaux pour sa recherche, dont le prix Grant Innes de l’ACMU en 2014.

Au Nouveau-Brunswick, le Dr Atkinson reçoit l’aide de Jacqueline Fraser et du Dr David Lewis. Mme Fraser est la coordonnatrice de l’équipe de recherche et le Dr Lewis est urgentologue au Réseau de santé Horizon à Saint John et professeur de médecine d’urgence à l’Université Dalhousie.

Les résultats du groupe SHoC-ED sont non seulement importants pour effectuer le diagnostic des patients souffrant d’hypotension et d’arrêt cardiaque, mais démontrent comment l’échographie au chevet du patient peut aux urgentologues d’être plus efficaces et efficients dans leur travail.

« À un haut niveau, nous avons découvert que nous devons bien cibler l’utilisation de l’échographie au point de service chez les patients cliniquement malades. Il existe certaines conditions pour lesquelles l’échographie fournira de l’information supplémentaire qui avantagera le patient. Mais il existe aussi d’autres situations où l’information ne fera pas de différence. Nous avons donc changé entièrement l’approche face à l’utilisation de l’échographie chez les patients critiques », explique le Dr Atkinson.

« Avant la recherche, nous utilisions l’échographie, mais je crois qu’il est juste d’affirmer que le niveau de formation des employés n’était pas le même qu’aujourd’hui. Et les endroits que nous examinions en matière de types de patients et de modalité – comme si nous faisions l’échographie de l’abdomen ou du cœur ou des poumons – ont changé depuis l’étude, dit le Dr Lewis. Nous sommes maintenant mieux formés et nous sommes plus aptes à effectuer des échographies chez ces patients. »

Une utilisation plus ciblée de l’échographie du cœur, des poumons et de la veine cave inférieure, par exemple, et l’utilisation d’autres tests, de l’historique du patient et d’autres facteurs pour effectuer le diagnostic global, réduisent la liste des actes que doit poser le médecin. Ainsi, ils peuvent mieux se concentrer sur ce qui est réellement nécessaire.

« Notre étude nous a permis de découvrir qu’à moins d’une grande probabilité qu’il s’agisse réellement d’un de ces rares diagnostics, il est possible de déployer beaucoup d’efforts pour très peu d’avantages », dit le Dr Atkinson.

L’échographie peut déceler des conditions très difficiles à détecter, comme la tamponnade – une accumulation de fluide autour du cœur. Cette condition est réversible et, si elle est réparée à temps, elle peut améliorer les chances de survie du patient. L’échographie peut aussi détecter des saignements à l’abdomen, ce qui aide le patient qui pourrait être trop malade pour un tomodensitogramme.

En Afrique du Sud, les études ont aussi démontré que l’échographie pouvait détecter d’autres conditions comme la tuberculose et des conditions vécues par les patients séropositifs. Même s’il n’est pas possible de diagnostiquer le VIH lui-même, le Dr Atkinson affirme qu’il peut agir de marqueur pour l’avancement de la maladie.

Pour les patients ayant une crise cardiaque, l’échographie est aussi un outil fiable pour prédire le potentiel de survie d’un patient, selon le Dr Atkinson.

« Il n’est pas fiable à 100 pour cent, mais suffisamment fiable pour nous aider à cibler certains patients pour faire un effort supplémentaire et peut-être leur accorder des ressources supplémentaires afin de leur assurer une meilleure chance de survie, dit-il. En fait, les résultats positifs des arrêts cardiaques sont très faibles. Au Nouveau-Brunswick, avec un taux de survie de moins de 5 pour cent. Mais avec une échographie, il est possible d’identifier les patients qui ont une meilleure chance de survie, et ceux qui ont une moins bonne chance. Ce qui peut être très utile dans un environnement de soins critique. »

Puisque la recherche est axée sur l’échographie utilisée au chevet des patients par les urgentologues, et qu’elle démontre quand l’échographie peut être utile afin d’identifier les pathologies qui doivent être réglées rapidement, l’échographie peut améliorer l’efficacité des petits centres de santé comme ceux qui se trouvent dans les régions rurales du Nouveau-Brunswick, où il n’est souvent pas possible d’effectuer toute une batterie de tests.

« Une des utilisations les plus importantes de l’échographie est d’aider les gens qui pourraient avoir besoin d’une référence de façon plus urgente vers un plus grand centre plutôt que d’attendre des heures. Et aussi d’identifier les patients qui n’en ont pas besoin et ainsi faire moins appel au service de transfert par ambulance, dit le Dr Atkinson. Particulièrement dans les petits centres ruraux, ce type de travail, l’ensemble du programme d’échographie à l’urgence est efficient et aidera le flux de patients dans l’espoir d’accélérer le diagnostic. »

Le groupe travaille sur trois autres articles qui devraient être soumis pour publication au cours des prochains mois. Ses membres se rencontreront à Halifax plus tard au courant du mois pour décider des prochaines étapes puisqu’ils ont presque terminé le travail sur leurs deux sujets principaux, l’hypotension et l’arrêt cardiaque, et créé une base de données pour de la recherche sur l’échographie à l’avenir. Plusieurs des membres examinent déjà la possibilité d’étudier l’utilisation de l’échographie pour des problématiques liées aux poumons.

« Nous tenterons de déterminer quelle recherche peut être faite dans ce domaine et nous commencerons peut-être à examiner d’autres domaines connexes liés à l’échographie pour d’autres maladies », dit le Dr Atkinson.

Le Dr Lewis espère que le réseau international grandissant pourra continuer son travail.

« Continuer notre croissance, pour réellement nous assurer que nous nous concentrons sur de la recherche de grande qualité basée sur les données probantes, soutenue par l’évaluation par les pairs, et qui examine les résultats pour les patients », dit-il.

À ce jour, l’équipe du Nouveau-Brunswick a effectué son travail avec moins de 30 000 $ en financement total provenant de subventions, mais il a pu compter sur le soutien d’Horizon pour des conseils statistiques et de recherche, ainsi que sur le temps de la coordonnatrice infirmière. Dalhousie a offert son soutien par l’entremise de ses étudiants en médecine et la bonne volonté de l’équipe de recherche elle-même.

Le Dr Atkinson dit que le succès du groupe relève la barre pour la recherche au Nouveau-Brunswick, tout en plaçant la province sur la carte.

« Nous ne sommes pas nécessaires connus comme centre de recherche de calibre mondial, mais je crois que nous sommes connectés dans plusieurs domaines de recherche », dit-il.

« Nous avons des normes éthiques élevées, mais nous avons une équipe pragmatique, et un conseil d’éthique de recherche très pragmatique qui reconnait qu’il est important de soutenir la recherche sans mettre de barrières. Et, étrangement, je dirais que le Nouveau-Brunswick est l’endroit idéal pour mener cette étude en ce moment. »

Le Dr Lewis est d’accord.

« Le projet attire des étudiants et d’autres médecins vers Saint John pour en apprendre davantage au sujet de ce que nous faisons. Je crois qu’il s’agit d’un excellent résultat et nous sommes très reconnaissants de recevoir cette reconnaissance », dit-il.